关于成立医院绩效改革管理委员会的通知

2016年8月17日

附：

内蒙古自治区国际蒙医医院绩效改革管理委员会

一、人员组成

医院绩效改革管理委员会主任由院长担任，其他院领导担任副主任，有关行政管理部门、后勤保障部门负责人担任委员。

主任委员：乌兰

副主任委员：毕力格、斯庆格、陈沙娜、特木其乐、侯煜、王原林

委员：赛西娅、张晓兵、云秀琴、王文华、张胡日查、王嘎日迪、韩光明、张宏英、刘新国、马亚红、董连荣、宝山、孟克、斯钦、石淑惠、于波、张德志、郭毅刚、刘贵生、呼戈、宋玉林、赵丽红、菅永清、阿拉腾其木格、张淑兰、那顺乌日图、范秋云、阿尔宾、武雪琴、满都拉、包玉祥、萨如拉、周晓娜、杜瑞、张德华、海涛、高哈斯宝力高、斯琴、崔付台。

绩效改革管理委员会下设办公室，办公室由医改部和发展部组成，负责委员会日常工作。

办公室主任：赛西娅

办公室副主任：菅永清、赵丽红

成员：王炜、苏日娜、远方、红霞、贺晶、孙淑艳

责任领导：陈沙娜

办公室工作内容：

1.修改医院绩效考评指标和考评办法，推进医院质量管理工作；

2.组织培训医院职工，了解掌握医院绩效改革管理工作；

3.负责每月月底召开绩效改革管理工作会议；

4.负责每月编写全院绩效改革考评通报

    医院绩效改革管理委员会分设17个绩效考评组，为医院二级绩效考评组织，由相对应职能部门负责，分管院长组织相关人员进行绩效考评。

（一）医德医风工作考评组

职能科室：党工团部

负责人：张晓兵

责任领导：毕力格

考评内容及要求：

1.负责绩效改革考评指标检查落实工作；

2.每月开展医德医风考评工作；

3.负责全院职工对医院领导班子满意度调查工作；

4.负责医护人员对行政、后勤工作满意度调查工作；

5.负责医德医风工作考评组考评通报并提出整改意见。

（二）行政管理工作考评组

职能科室：院长办公室

负责人：王文华

责任领导：乌兰

考评内容及要求：

1.负责院内各类会议召开、总值班执行、院务（对外）公开、档案归档、院领导班子出勤等情况的考核；

2.负责各部门、各科室年中和年终总结、计划开展和落实情况的考核；

3.每个季度至少考核1次，有详细的检查及奖罚记录；

4.负责医院行政管理工作考评组考评通报并提出整改意见。

（三）物价管理工作考评组

职能科室：物价科

负责人：张德华

责任领导：王原林

考评内容及要求：

1.严格执行服务价格投诉制度，对物价收费投诉处理及时，解释到位；

2.对于全院有关科室的财经、法规、价格政策的培训每年不得少于1次，专科专项、随机培训每月至少1次，有培训内容和培训人员记录；

3.考核医院收费科室，事先考核、事后考核相结合，考核覆盖率达到90%；

4.考核各科室收费人员的财经、法规、价格政策的掌握情况；

5.每个月至少考核1次，有详细的检查及奖罚记录；

6.负责医院物价管理工作考评组考评通报并提出整改意见。

（四）纪检巡查考评组

职能科室：纪检监察室

负责人：郭毅刚

责任领导：毕力格

考评内容及要求：

1.负责全院职工的工作作风及出勤情况考核；

2.负责行政职能部门负责人值班情况考核；

3.负责医院防统方系统监控工作；

4.每个月至少考核2次，有详细的检查及奖罚记录；

5.负责纪检巡查考评组考评通报并提出整改意见。

（五）劳动纪律工作考评组

职能科室：人力资源部

负责人：云秀琴

责任领导：斯庆格

考评内容及要求：

1.负责医院劳动纪律考核工作；

2.每周不少于1次劳动纪律检查，有记录，有处理意见；

3.负责落实医院请销假制度，每月通报1次；

4.负责劳动纪律考评组考评通报并提出整改意见。

（六）临床科室医疗绩效考评组

职能科室：医务部

负责人：王嘎日迪

责任领导：特木其乐、侯煜

考评内容及要求：

1.负责医院临床科室医疗绩效考核工作；

2.负责运行病历、终末病历质量检查，每月至少检查1次，有详细的检查及奖罚记录，评选出优秀病历和缺陷病历，并指出亮点及不足；

3.负责临床科室申请单书写质量考核，每月至少检查1次，有详细的检查及奖罚记录；

4.负责病历归档考核，每月至少检查1次，统计科室病历归档率，并有奖罚记录；

5. 负责HQMS首页上传考核，每月至少检查1次，有详细的检查及奖罚记录；

6.负责临床科室医疗绩效考评组考评通报并提出整改意见。

（七）医技科室绩效考评组

职能部门：医务部

负责人：王嘎日迪

责任领导：斯庆格

考评内容及要求：

1.负责医院医技科室绩效考核工作；

2.负责医院医技质量检查，每月至少检查1次，有详细的检查及奖罚记录；

3.负责医技科室急危值报告情况检查，每月至少检查1次，有详细的检查及奖罚记录；

4.负责医技科室绩效考评组考评通报并提出整改意见。

（八）门诊科室工作考评组

职能科室：门诊部

负责人：韩光明

责任领导：侯煜

考评内容及要求：

1.负责医院门诊质量绩效考核工作；

2.负责门诊服务质量检查，每月至少检查1次，有详细的检查及奖罚记录；

3.负责门诊医生的劳动纪律考核，保证门诊按时出诊，每月至少检查1次，有详细的检查及奖罚记录；

4.负责考核门诊医生合理用药、检查的情况，每月至少检查1次，有详细的检查及奖罚记录；

5.负责门诊科室工作考评组考评通报并提出整改意见。

（九）医院感染工作考评组

职能科室：感染管理部

负责人：张宏英

责任领导：侯煜

考评内容及要求：

1.负责医院临床科室感染病报告和一次性无菌医疗用品的监管；

2.负责医院相关环境卫生、消毒灭菌、手卫生、医疗废物管理、消毒药械管理等感染制度落实情况的监管；

3.负责医院感染制度培训及效果的检查

4.以上内容每个月至少检查一次，有详细的检查及奖罚记录；

5.负责医院感染工作考评组考评通报并提出整改意见。

（十）预防保健工作考评组

职能科室：预防保健部

负责人：马亚红

责任领导：侯煜

考评内容及要求：

1.负责督导检查各临床科室传染病监测管理、死亡病例监测管理、肿瘤报告管理、医院健康教育等工作；

2.负责考核医院临床科室对医护人员的传染病知识、死亡病例、肿瘤疾病报告、健康教育等培训工作情况；

3.每个月至少检查一次，有详细的检查及奖罚记录；

4.负责医院预防保健工作考评组考评通报并提出整改意见。

（十一）护理工作考评组

职能科室：护理部

负责人：董连荣

责任领导：陈沙娜

考评内容及要求：

1.负责病区护理质量管理，护理常规，护理核心制度，护理文件书写规范、归档病例，晨间护理质量，病区终末消毒情况等考核；

2.负责对全院护士护理技术操作考核；

3.负责对全院护士患者满意度调查；

4.负责对护理病区开展培训管理等方面考核；

5.每个月至少检查一次，有详细的检查及奖罚记录；

6.负责医院护理工作考评组考评通报并提出整改意见。

（十二）药事工作考评组

职能科室：药学部、制剂中心

负责人：宝山

责任领导：斯庆格

考评内容及要求：

1.药学部考评组负责医院门诊蒙药使用量、抗菌药物使用情况、门诊处方、门诊蒙药处方、乙类药品使用量、药品不良反应上报情况及退药情况等方面的考核；

2.制剂中心考评组负责考核各车间蒙药制剂生产情况；

3.每个月至少检查一次，有详细的检查及奖罚记录；

4.负责医院药事工作考评组考评通报并提出整改意见。

（十三）科研教学工作考评组

职能科室：科研部

负责人：斯钦

责任领导：特木其乐

考评内容及要求：

1.负责考核医院各科室教学、科研工作任务落实质量及按时保质保量完成情况；

2.负责考核各科室参加教学、科研活动、会议、学术交流等情况的考勤；

3.负责考核住院医师规范化培训、名老蒙医药专家带徒、实习生管理等工作开展情况

4.负责考核各级科研课题申报、进展、经费使用、成果管理等情况

5.以上内容每个月至少检查一次，有详细的检查及奖罚记录；

6.负责医院科研教学工作考评组考评通报并提出整改意见。

（十四）社会基本医疗保险工作考评组

职能科室：医疗保险部

负责人：石淑惠

责任领导：陈沙娜

考评内容及要求：

1.负责根据各级各类医保政策和具体要求，结合医院医保管理相关规定考核各临床科室；

2.每个月至少检查一次，有详细的检查及奖罚记录；

3.负责医院社会基本医疗保险工作考评组考评通报并提出整改意见。

（十五）医疗器械工作考评组

职能科室：医学工程部

负责人：于波

责任领导：毕力格

考评内容及要求：

1.负责考核病区二级库卫生耗材管理、高值耗材管理等内容；

2.每个月至少检查一次，有详细的检查及奖罚记录；

3.负责医院医疗器械工作考评组考评通报并提出整改意见。

（十六）信息管理工作考评组

职能科室：信息管理部

负责人：刘新国

责任领导：侯煜

考评内容及要求：

1.负责对全院医生、护士人员进行信息系统使用培训，并考核合理使用情况；

2.负责监督和指导信息管理部的工作，对信息管理部负责的信息化建设管理、组织、协调、实施和医院信息系统的日常维护情况进行监督；

3.对各个部门提出的信息管理软件购买、改进、更新、升级等需求可行性情况要及时组织评估；

4.每个月至少检查一次，有详细的检查及奖罚记录；

5.负责医院信息管理工作考评组考评通报并提出整改意见。

（十七）后勤、物业保安考评小组

职能科室：后勤部

负责人：张德志

责任领导：毕力格

考评内容及要求：

1.负责医院用水、用电、用气等安全合理使用及消防安全考核；

2.负责监督考核物业公司、绿化、环境、太平间、生活垃圾、污水处理站、机动车、食堂等后勤社会化服务公司的工作；

3.每个月至少检查一次，有详细的检查及奖罚记录；

4.负责医院后勤、物业保安考核小组考评通报并提出整改意见。

二、科室绩效改革管理小组

各临床及医技科室成立绩效改革管理小组，科主任任组长，护士长任副组长，负责本科室基础绩效改革管理考核工作。

三、医院绩效改革管理委员会工作职责

1.负责医院绩效改革管理工作，开展对全体职工的绩效管理、培训工作，提高全体职工的绩效管理控制意识；

2.根据上级卫生部行政部门的要求，结合医院实际，审议、修订医院绩效改革管理方案，包括绩效管理目标、指标计划、效果评价和信息反馈等；

3.监督、检查医院绩效管理工作的执行落实情况；

4.定期对医院绩效管理相关问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出修定和完善管理规定的意见。

四、科室绩效改革管理小组工作职责

1.科室绩效改革管理小组负责组织本科室人员落实绩效改革管理规章制度，考核、检查本科室绩效改革管理、控制、教育等工作情况，发现问题，查找原因，落实责任，及时纠正；

2.科室绩效改革管理小组负责收集、汇总本科室绩效改革管理的有关资料，并进行研究和总结，提高科室绩效管理工作；

3.科室绩效改革管理小组须积极参与、配合医院绩效考评组、医院绩效改革管理委员会布置的绩效改革检查等相关工作；

4.科室绩效改革管理小组，每月召开一次工作会议有记录，有考核内容，有整改措施，有促进科室工作持续改进的结果。

五、医院绩效考评管理组织体系

医院实行三级绩效管理考评模式。三级绩效管理考评组织体系即医院绩效改革管理委员会为一级绩效管理考评组织，下设17个绩效管理考评小组为二级绩效管理考评组织，科室绩效考评小组为三级绩效管理考评组织，实现全员、全过程和全部工作的绩效管理。