我院超声医学中心独立开展首例“经食道超声心动图联合右心超声造影”检查

近日，我院超声医学中心首次独立应用“经食道超声心动图联合右心声学造影”检查，诊断一例肺动静脉瘘患者 ，为临床提供详实准确诊断依据。这是我院开展经食道超声检查以来，首次独立精准鉴别“心内分流”及“肺水平分流”病例，展示了我院超声医学中心在心脏疾病诊断领域的专业水平及创新能力。

病例介绍:

患者，男，33岁，间断头痛二十余年，严重时伴恶心、呕吐，多次就诊于当地医院，给予止痛对症治疗。2024年05月体检心脏超声未见异常，进一步完善心脏发泡实验提示：阳性（存在右向左分流，大量分流），右心造影（+），为进一步明确诊断，超声医学中心团队由曾在安贞医院进修的杭明明医师操作，在王俊娥及王艳主任医师指导下首次独立行“经食管超声心动图（TEE）”联合“食管下右心声学造影”检查。

本例患者经左侧肘静脉注射激活生理盐水6次，静息状态下，右心显影后，于 6个心动周期后左心内出现少量微气泡（约3-5枚／帧）。右侧肺静脉6个心动周期后可见造影剂汇入左心房，左侧肺静脉未见造影剂汇人，静息状态及Valsalva动作时房水平未见异常造影剂分流，故考虑右肺动-静脉水平心外分流。

肺动静脉瘘（PAVF）是一种罕见的肺血管畸形，其基本病理改变为肺动脉和静脉之间发生短路，即肺动脉与肺静脉不通过肺毛细血管网，而是直接通过扩大迂曲的血管或血管瘤相通，使部分肺动脉血液未经毛细血管过滤而直接进入肺静脉回流到左心房，为右向左分流提供了异常通道。PAVF发生率低，缺乏特异性，极易被临床所忽视。患者往往因为顽固性偏头痛、头晕或者隐源性脑卒中而就诊。对于缺血性卒中患者，发现存在右向左分流，在排除卵圆孔未闭（PFO）等病因后，应考虑PAVF可能。

经食道超声心动图（TEE）是心脏超声检查的一种。大家比较熟悉的心脏超声检查是把超声探头放在胸壁上来探查心脏和大血管的情况，而经食道超声心动图是把特制的经食道探头放进食道里，这样更接近心脏，从心脏后面更清楚的观察心脏结构。

右心声学造影（ASCE）又叫“发泡试验”，是一项简便易行的超声心动图检查方法。右心声学造影是一种通过注射微气泡显影利用超声波来观察心脏结构和功能的检查方法，目前最常采用的是使用普通输液针头或留置针在患者肘静脉处建立静脉通路抽取1ml的静脉血与5-8ml的0.9%生理盐水和1ml的洁净空气混合震荡产生均匀的微小气泡，然后再经肘静脉注入，观察右心显影情况；根据显影顺序、途径和时间对心脏结构及异常血流做出诊断和鉴别诊断。在右心房右心室显影后，指导患者进行瓦氏动作，观察心腔内房室显影顺序，右向左分流的有无及多少、起始时间等。

卵圆孔未闭（PFO）和肺动静脉瘘（PAVM）显影特点对比

PFO：左心气泡出现早（多在3个心动周期内出现）、和瓦式动作强相关（常出现在瓦式动作释放后即刻）、一过性显影（左心气泡显影时间短）。

PAVM：肺动脉和肺静脉分支之间直接连接，没有通过肺毛细血管网床，左心气泡出现较迟（多在6个心动周期后）、持续显影，且和瓦式动作无明显相关。

该病例成功的找出了患者出现临床症状的“真凶”—肺动静脉瘘。可见，经食道超声检查及右心声学造影在这一疾病的检出中具有不可替代的作用和举足轻重的地位。

经食道超声检查及右心声学造影在心血管疾病的检出中具有不可替代的作用和举足轻重的地位。经食道超声心动图在先心病（房间隔缺损、室间隔缺损、卵圆孔未闭、永存左上腔等）及结构性心脏病、左心耳封堵介入手术术中监测中具有独特优势，与常规经胸超声心动图相比，TEE避免了胸壁、肺气等干扰，能清晰显示心脏深部结构。右心声学造影可协助确定有无卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘等异常，目前最常应用于确定有无卵圆孔未闭的右向左分流及分流量的检测，而在所有影像学检查手段中，右心声学造影可能是敏感性最强的肺动静脉瘘筛查工具。声学造影技术中所用的造影剂无辐射，不容易造影或许是灵敏度最高的肺动静导致过敏，安全性更高，且可经肺泡排出体外，对患者肾功能影响小，可重复性强。因此，临床可对于疑似肺动静脉瘘患者予以超声心动图声学造影检查，并依据微泡充盈与排空情况、左右心充盈与排空时间进行明确诊断。

我院超声医学科技术快速发展，超声技术的综合应用在心血管疾病诊疗全过程中发挥着越来越关键的作用。经食道超声与右心声学造影的联合应用，显著提升了诊断准确性、优化了治疗方案、提高患者安全性，并促进了多学科协作和科研发展，同时增强了医院的技术声誉和患者满意度 ，为反复偏头痛、脑卒中、短暂性脑缺血发作和无症状脑梗死患者带来了福音。