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医保相关

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城乡居民门诊统筹

发布时间:2022.08.19 阅读次数:3807

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参加城乡居民基本医疗保险,可享受定点医疗机构发生的符合政策范围的门(急)诊、住院费用。

门(急)诊保障:门诊统筹、门诊慢特病、门诊特殊用药、意外伤害门诊保障。

住院保障:疾病住院医疗费用、无第三责任方的意外伤害住院医疗费用。

 

门诊统筹的支付标准是什么呢?

     一个年度内,参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险“三个目录”的门、急诊(含中蒙医特色门诊)费用,基金最高支付限额为2400元,政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计,具体支付标准如下:

一、普通门(急)诊支付标准

乡镇卫生院、村卫生室

在乡镇卫生院、村卫生室发生的费用,累计超过200元以上的部分按65%支付,支付限额为600元;

二级医疗机构

在旗、县、区定点医疗机构也就是二级医疗机构发生的费用,累计超过500元以上的部分按60%支付,支付限额为2400元;

三级定点医疗机构

在三级定点医疗机构发生的费用,累计超过1000元以上的部分按50%支付,支付限额为2400元。

中(蒙)医特色门诊支付标准

中(蒙)医治疗项目按疗程进行结算,每个疗程的治疗周期为7—20天,一个疗程内发生的费用在治疗结束后一次性予以结算,一个年度内治疗疗程不超过4次,每个疗程具体支付标准如下:

乡镇卫生院、村卫生室

在乡镇卫生院、村卫生室发生的费用,累计超过80元以上的部分按75%支付,支付限额为150元;

二级医疗机构

二级定点医疗机构发生的费用,累计超过160元以上的部分按70%支付,支付限额为600元;

三级定点医疗机构

在三级定点医疗机构发生的费用,累计超过240元以上的部分按60%支付,支付限额为600元。

二、参保大学生校内门诊支付标准

    参保大学生在本校定点医院(医务室)发生的费用,不设起付线,直接按50%支付,支付限额为150元。

三、参保居民享受门诊统筹待遇时怎样结算?

    只要到医院看病就医买药结算,请刷《社会保障卡》或医保电子凭证,达到起付线后,统筹基金自动结算。(大家有一个误区,社保卡或医保电子凭证没有钱,不用刷卡或刷医保电子凭证。注意:不刷卡或不刷医保电子凭证,就无法享受门诊统筹,请务必刷卡结算。)

四、哪些情况门诊统筹基金不予支付?

(1)在待遇享受等待期内的;

(2)在住院治疗期间的;

(3)已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的;

(4)一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的;

(5)非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;

(6)医疗保险政策规定的其它情形。

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